Fallbericht
Bei der Erstvorstellung in unserer Tagesklinik war der Junge 17 Monate alt. Er wurde reif spontan geboren, Geburtsgewicht 3540 g, Länge 54 cm, Kopfumfang 36 cm. In der Geburtsklinik hat er eine Flasche Pre-Nahrung bekommen, wurde aber dann 4 Monate voll gestillt. Die Mutter hat eine Hashimoto-Thyreoiditis, weitere Familienmitglieder sind gesund. Im 5. Monat bekam er wie empfohlen die erste Beikost, in diesem Fall nicht Gemüse, sondern eine Säuglingsmilchnahrung mit Getreide. Das ging ohne Probleme. Ab dem 6. Monat kam es dann nach Brei mit Formulamilch nach 3 Stunden zu schwallartigem Erbrechen über 2 Stunden und totaler Abgeschlagenheit. Gleiches passierte jeweils nach Gabe von Butter, Käse, Hähnchen, Fisch sowie Rind- und Schweinefleisch. Die Eltern konnten auch detailliert beschreiben, dass es nach Gabe von Brot, verschiedenen Gemüse- und Obstsorten, Margarine, Marmelade und einer Aminosäurenahrung keinerlei Probleme gab. Impfungen inkl. Lebendimpfungen gemäß Empfehlungen der STIKO erfolgten komplikationslos und zeitgerecht.
Im Alter von 7 Monaten entwickelte der Junge einen perianalen Abszess, der sich spontan eröffnete, mit Antibiotika und dann chirurgisch versorgt wurde. Ab dem Alter von einem Jahr entwickelte er regelmäßig blutige Stühle ohne Gedeihstörung. Mehrere Pädiaterinnen und Pädiater, inklusive aus dem universitären Bereich haben die Probleme nach Angaben der Eltern nicht wirklich ernst genommen. Erst 5 Monate später hatte ihn ein niedergelassener Kindergastroenterologe gesehen, ein stark erhöhtes Calprotectin von 1210 mg/l festgestellt und zur Koloskopie geraten.
Bei der Vorstellung in unserer Kindertagesklinik war der Junge 17 Monate alt, wog 10,5 kg (30. Perzentile), Länge 80,5 cm (25. Perzentile), Kopfumfang 50 cm (80. Perzentile) und zeigte außer einer diskreten Blässe der Haut und Schleimhäute einen völlig unauffälligen pädiatrischen Untersuchungsbefund.
Diagnostisches Prozedere
Von einem gesunden Kleinkind sind wir im Gegensatz zu den vorher untersuchenden Kollegen nicht ausgegangen, auch wenn der Junge keine Gedeihstörung und keinerlei Symptome an der Haut (abgesehen von einer gewissen Blässe) und auch keine Symptome im HNO-Bereich und pulmonal aufwies. Er hat alle Impfungen, inkl. Lebendimpfungen, bekommen. Aber der Junge hatte in der Vorgeschichte einen perianalen Abszess und jetzt rezidivierend blutige Stühle und sofortiges Erbrechen mit ungewöhnlicher Abgeschlagenheit auf ganz bestimmte Nahrungsmittel.
Die Verdachtsdiagnosen 1 bis 4 müssen jedoch sicher differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Nahrungsmittelallergie?
Bezüglich gängiger IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien haben wir ein normales Gesamt-IgE und ein negatives sx1 und fx5 als Screening auf im Kleinkindalter häufige nutritive und inhalative Allergene festgestellt. Auch der PRICK-Test auf verschiedene Allergene war nicht unerwartet negativ, zumal die Anamnese mit völlig fehlenden kutanen und respiratorischen Reaktionen eher nicht für eine IgE-vermittelte allergische Reaktion sprach. Da es auch Eosinophilen-vermittelte Reaktionen gibt, wurde auch das eosinophile kationische Protein (ECP) bestimmt (normal) und eine Differenzialblutbild angefertigt, was ebenfalls normal war: keine Eosinophilie, normales Differenzialblutbild mit Leukozyten und Thrombozyten im Normbereich.
Immundefekt?
Zur Abklärung bei Verdacht auf Immundefekt genügt primär die Bestimmung eines Blutbildes mit Differenzialblutbild und der Immunglobuline IgG, IgA, IgM, was alles normal war. Wir haben aufgrund des ungewöhnlichen Verlaufs noch eine FACS-Analyse (FACS: fluorescence-activated cell sorting) zur Bestimmung der Lymphozytensubpopulationen veranlasst sowie die Messung von Impfantikörpern mit normalen Spiegeln gegen Diphtherie (als antibakterielle Antikörper) und gegen Mumps (als antivirale Antikörper) sowie ein normales CH50-Komplement gefunden. Ferner war die Bestimmung bestimmter Autoantikörper wie Gewebstransglutaminase-IgA-AK, ANA, p-ANCA und c-ANCA jeweils negativ. Auch die Saccharomyces cerevisiae-IgG- und -IgA-Antikörper waren negativ, wie man sie bei M. Crohn finden kann.
Gastrointestinale Infektion?
Zum Ausschluss einer gastrointestinalen Infektion erfolgte eine mikrobiologische Stuhldiagnostik ohne Nachweis darmpathogener Keime wie Salmonellen, Yersinien, Campylobacter und Shigellen, aber mit positivem Befund von Clostridioides difficile-Toxin und -Antigen. Die Cytomegalievirus(CMV)-Serologie und DNA war negativ, das Calprotectin zu diesem Zeitpunkt mit 2.760 mg/kg exzessiv erhöht. Aufgrund der aktuellen Leitlinien zu intestinalen Infektionen [1] und akuter infektiöser Gastroenteritis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter [2] ist die Therapie der Wahl Vancomycin oder Metronidazol oral. Wahrscheinlich war die Clostridioides-Infektion eine Folge der Antibiotikagabe im Rahmen der Abszessbehandlung.
Nach längeren Diskussionen und eher zurückhaltendem Wunsch einer erneuten Antibiotikatherapie vonseiten der Eltern entschlossen wir uns, stattdessen das Probiotikum Saccharomyces boulardii zu geben. Dazu gibt es ältere Arbeiten erfolgreicher Eradikation von Clostridioides difficile bei rezdivierendem Befall.
In der Tat konnte C. difficile so eliminiert werden, aber das hohe Calprotectin und die blutigen Stühle blieben.
Bei der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts in Analgosedierung fanden sich im Duodenum mehrere fibrinbelegte größere Erosionen (Abb. 1), histologisch diskontinuierliche, chronisch aktive, erosive Duodenitis, Ösophagus und Magen makroskopisch und histologisch ohne pathologischen Befund. Bei der Ileokoloskopie wurde im Sigma ein 1,8 cm im Durchmesser großer singulärer juveniler Polyp (Abb. 2) komplikationslos abgetragen. Das Colon und terminale Ileum makroskopisch und histologisch im Übrigen normal.
Bis dahin lassen sich folgende zusammenfassende Befunde festhalten: Eine Infektion mit Clostridioides difficile konnte erfolgreich behandelt werden. Als Ursache für die blutigen Stühle und das stark erhöhte Calprotectin fand sich ein großer juveniler Sigmapolyp, der erfolgreich endoskopisch abgetragen werden konnte. In der Folge sistierten die blutigen Stühle und das erhöhte Calprotectin im Stuhl normalisierte sich. Warum aber erbricht das Kind auf bestimmte Nahrungsmittel sehr stark und wird kollaptisch, nicht jedoch auf eine vegane Ernährung und aminosäurenbasierte Kost?
Diagnose und Management von FPIES
Zur Diagnose und zum Management des FPIES liegen internationale Consensus-Leitlinien vor [3] (Tab. 1 – 3). Es handelt sich um eine seltene (?), non-IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie. Die postulierte T-Zell-Vermittlung ist noch nicht klar. Ein FPIES kann sehr schwer sein und zum Schock führen. Die Aufmerksamkeit bezüglich FPIES ist zu niedrig. Neue Studien zur Pathogenese, Diagnose und Therapie liegen vor. Die Symptome sistieren innerhalb von 24 Stunden. Nicht-invasive Biomarker fehlen.
Kuhmilch, Soja und Getreide sind die führenden Auslösefaktoren. Bei Kuhmilch und Soja sind die Kinder jünger als 6 Monate, bei Reis und Hafer meistens 6 – 12 Monate alt. Fisch als Auslöser findet sich vor allem in Italien und Spanien. Geflügel, Hühnerei und Fleisch meist bei älteren Kindern. Typischerweise lassen sich keine IgE-Antikörper detektieren, aber es gibt atopische Ekzeme in 30 – 50 % koexistierend und bei 2 – 12 % der Kinder sogar zusätzlich eine IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie, die dann länger persistiert.
Diagnostische Kriterien
Lars Lange und Kollegen haben 2021/2022 eine retrospektive Studie zu 142 Kindern erhoben [5]. Es gab 130 akute FPIES-Fälle mit in aller Regel einem singulären Nahrungsmittel als Auslöser (84 %). Nur 5 % der Kinder reagierten auf > 3 Nahrungsmittel. Die Fälle mit chronischem FPIES und Gedeihstörung, intermittierendem Erbrechen und Durchfall waren deutlich seltener. Zur Diagnose ist eine sorgfältige Anamnese mit Zusammenhang zur Ingestion bestimmter Nahrungsmittel und Reproduzierbarkeit der Symptome entscheidend, spezifische Laborparameter fehlen. In seltenen Fällen kann eine orale Nahrungsmittelbelastung weiterhelfen, aber nur voll- oder teilstationär mit verfügbarer Infusionsmöglichkeit. Routineendoskopien sind nicht erforderlich. In den seltenen endoskopierten Fällen sind unspezifische Mukosaläsionen beschrieben [3] (Tab. 3).
Die diagnostischen Kriterien für ein mildes chronisches FPIES sind intermittierendes Erbrechen und/oder Durchfall nach z. B. bestimmter Beikost mit Gedeihstörung, aber ohne Azidose oder Dehydration. Zum schweren chronischen FPIES gehören dann zusätzlich zu den Kriterien Erbrechen/Durchfall und Gedeihstörung Azidose und Dehydration. Nach Elimination des/der auslösenden Nahrungsmittel verschwinden die Symptome. Meist ist in diesen eher seltenen Fällen eine orale food challenge (OFC) erforderlich.
Differenzialdiagnostik
Die Differenzialdiagnose für ein FPIES ist riesig und umfasst akute virale oder bakterielle Gastroenteritiden, Sepsis, Anaphylaxien, kongenitale Stoffwechseldefekte, wie z. B. die hereditäre Fruktoseintoleranz, zyklisches Erbrechen als Migräneäquivalent, gastroösophageale Refluxerkrankung, eosinophile Gastroenteropathien, Zöliakie, CED, Immunenteropathien, angeborene Immundefekte, Malrotation, Volvulus, Ladd’sche Bänder etc.
Management
Beim akuten FPIES kann durch Dehydration und Schock rasch eine Notfallsituation entstehen. Sind die Symptome des akuten FPIES mild, kann die Gabe einer oralen Rehydrationslösung versucht werden sowie ggfs. Ondansetron 0,15 mg/kg i. m. (maximal 16 mg/Dosis). Schwere Symptome erfordern eine rasche i. v.-Rehydration und Ondansetron plus ggf. Methylpredisolon 1 mg/kg (max. 60 mg/Dosis). Diagnostisch und therapeutisch ist die Elimination des verdächtigten Nahrungsmittels entscheidend. Die Mehrzahl der Kinder (> 80 %) reagieren auf ein singuläres Nahrungsmittel, 5 – 10% auf 3 und mehr.
Natürlicher Verlauf bei FPIES
Das Alter der Toleranzentwicklung bei FPIES variiert je nach Nahrungsmittel und Heimatland des Kindes und ist daher sehr heterogen:
- Kuhmilch: (ca. 3 Jahre (Isr), aber auch bis zu 8 – 13 Jahren (US, UK))
- Sojamilch: (ca. 12 Monate (Korea), aber auch > 22 Jahre)
- Hafer: (4 Jahre, US-Daten)
- Reis: (4 – 7 Jahre, US-Daten)
Es gibt daher keine systemischen Daten für ein ideales Timing für eine Reexposition des eliminierten Nahrungsmittels.
Gernert, Finger und Lange [6] empfehlen bei chronischem FPIES (Kuhmilch) eine Provokation nach 1 – 2 Jahren, dieses Intervall auch bei akutem FPIES mit Auslöser Kuhmilch, Getreide oder Gemüse; bei Auslöser Fleisch/Fisch Provokation eher erst nach 3 – 5 Jahren.
Wesentliches für die Praxis . . .
- Bei FPIES (food protein induced enterocolitis syndrome) handelt es sich um eine wahrscheinlich nicht so seltene, non-IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie. FPIES kann sehr schwer sein und zum Schock führen.
- Kuhmilch, Soja und Getreide sind die führenden Auslösefaktoren.
- Zur Diagnose ist eine sorgfältige Anamnese mit Zusammenhang zur Ingestion bestimmter Nahrungsmittel und Reproduzierbarkeit der Symptome entscheidend; spezifische Laborparameter fehlen.
- Die Differenzialdiagnose für ein FPIES ist riesig.
- Diagnostisch und therapeutisch ist die Elimination des verdächtigten Nahrungsmittels entscheidend.
Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2026; 97 (3) Seite x-x