Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen im SPZ

Wie steht es um die rechtliche Regelung zur Finanzierung der nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen (näspL) in Sozialpädiatrischen Zentren? Versuch einer aktuellen rechtlichen Bewertung.

Einleitung

Die Bewertung und Finanzierung der nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen (näspL) in Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) ist aktuell wieder in den Blickpunkt geraten. An verschiedenen Orten ziehen sich Träger der Eingliederungshilfe aus der Finanzierung dieses Leistungsbausteins zurück und sorgen somit für eine wirtschaftliche Schieflage einzelner Zentren. Das weiterhin regional sehr ungleiche Vorgehen zur Finanzierung dieses Leistungsbausteins zeigt, dass es sowohl seitens der Leistungserbringer als auch der Leistungsträger gegenwärtig sehr divergente Auffassungen zur Finanzierung gibt. Hier soll ein Blick in die Historie, aber auch eine Einordnung nach einem jüngsten Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (LSG BB) erfolgen. Eine klare rechtliche Regelung zur Finanzierung der Behandlung von Kindern und Jugendlichen in den SPZ in Deutschland ist notwendig.

Historie

Die SPZ fanden erst fast 20 Jahre nach Entstehung der ersten Zentren Eingang in das Sozialgesetzbuch V (SGB V – Krankenversicherung). Es gab bis dahin einzelne Verträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (im Einvernehmen mit den Krankenkassen bzw. deren Verbänden) und Sozialhilfeträgern. Ca. 25 % der Kosten mussten die Sorgeberechtigten selbst tragen. Ab dem 01. 01. 1989 wurden mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) die §§119 und 120 in das SGB V eingeführt, die die Arbeitsweise und Vergütung der SPZ regeln sollten. Es wurden wichtige Grundsätze wie die ärztliche Leitung eines SPZ, eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung sowie die Notwendigkeit einer Ermächtigung benannt. Die ursprüngliche Formulierung des §119 Abs. 2 legte fest: "Die sozialpädiatrische Behandlung umfasst die ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen, insbesondere auch psychologische Leistungen sowie ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§43 a. F.), die erforderlich sind, um insbesondere auch mit der in §11 Abs. 2 (a. F.) genannten Zielsetzung eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen, zu verhindern, zu heilen oder in ihren Auswirkungen zu mildern" [1]. Der Gesetzgeber wollte somit die vollumfängliche Finanzierung der SPZ-Behandlung erreichen und absichern. Dies wurde zunächst auch durch das damals zuständige Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) festgestellt und in einem Schreiben vom 13. 11. 1989 an die Spitzenverbände der Krankenkassen begründet [2]. Die Krankenkassen lehnten von Beginn an die Finanzierung der näspL ab. Sie sahen die eigene Kostenzuständigkeit lediglich bei den Leistungen, die in den leistungsrechtlichen Vorschriften der GKV vorgesehen waren. Dazu zählen insbesondere ärztliche und medizinisch-therapeutische Leistungen, keinesfalls aber pädagogische, soziale oder psychosoziale Leistungen und interdisziplinäre Leistungen nur in begrenztem Umfang. Für diese Leistungen wurde die Kostenzuständigkeit den Sozialhilfe- oder anderen Kostenträgern zugewiesen. Es kam somit zu sehr unterschiedlichen Auslegungen der Gesetzeslage. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) bemühte sich um eine Klarstellung der rechtlichen Grundlagen. Mit dem 2. Änderungsgesetz zum SGB V vom 20. 12. 1991 wurde deshalb der §43a eingeführt und im §119 Abs. 2 vollständig gestrichen. In §43a wurde ein Anspruch auf näspL formuliert, jedoch nicht mehr uneingeschränkt, sondern lediglich, "wenn sie erforderlich sind, um eine Krankheit zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen" [3]. Trotz erheblicher Bedenken des Bundesrats wurde dieses Gesetz so verabschiedet. Die Begrenzung der Finanzierungspflicht der GKV auf die Diagnostikphase war vermutlich auch Resultat des Einflusses verschiedener Interessenverbände. Der Gesetzgeber begründete die Beschränkung in §43 a mit einer fehlenden Leistungsverbesserung für die Patienten und einer Begrenzung der Lasten für die GKV.

Der Streit um die Finanzierung der SPZ-Leistungen durch die GKV setzte sich weiter fort [4, 5].

Die daraus resultierenden Probleme führten im Weiteren zu 2 Gesprächsrunden im BMG, an denen Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die DGSPJ, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie der Deutsche Städte- und Landkreistag teilnahmen. Es kam zur Empfehlung, dass die GKV die Kosten für Ärzte und medizinische Fachkräfte, die Sozialhilfeträger die Kosten für nichtmedizinisches Personal (Sozialarbeiter, -pädagogen, Heilpädagogen) übernehmen sollten. In der Sitzung am 24. 06. 1992 wurde die bekannte 85:15-Regel für neu zugelassene SPZ empfohlen. Sowohl DKG als auch die Sozialhilfeträger strebten als endgültige Lösung die Vollfinanzierung durch die GKV an, was durch die DGSPJ unterstützt wurde.

In der Praxis zeigte sich dann, dass die unklare gesetzliche Regelung zur Finanzierung von näspL zu ganz unterschiedlichen Finanzierungsmodellen in den SPZ in Deutschland führte. Die Strukturdatenumfrage der BAG SPZ im Jahr 2014 zeigte, dass nur bei ca. 2/3 aller SPZ es überhaupt eine Beteiligung von Sozialhilfeträgern an der Finanzierung gibt, wobei sich der Umfang sehr unterschiedlich darstellte. Der Anteil an der Gesamtfinanzierung wurde auf unter 10 % eingeschätzt. Eine interne Umfrage bei SPZ-Leitern im Dezember 2018 erbrachte bei 48 Antworten nur noch eine Mitfinanzierung der Sozialhilfeträger bei ca. einem Drittel der SPZ.

Rechtsgutachten der DGSPJ (Schulin-Gutachten)

Die DGSPJ ließ 1995 durch Prof. Bertram Schulin ein Rechtsgutachten zur Bewertung der näspL erstellen [4]. Er sah §43a im SGB V an dieser Stelle falsch positioniert. Im SGB V ist in den Paragraphen 1 bis 68 das Leistungsrecht geregelt. Dies klärt lediglich die Rechte der Patienten in der Krankenversicherung, sagt aber nichts zur Finanzierung von Leistungen aus. Ab § 69 findet man dann Regelungen über das Leistungserbringungsrecht, auch über die Finanzierung der Leistungserbringer im Gesundheitssystem. Die §§27 und 28 erläutern die Krankenbehandlung bzw. ärztliche Behandlung. Da nach §28 Abs. 1 Satz 2 zur ärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistung durch andere Personen, die vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden, gehören, ist nach der Auffassung von Schulin der Ausschluss der näspL nach §43a aus der Leistungspflicht der GKV verfehlt. NäspL gehörten untrennbar zur SPZ-Behandlung und würden ärztlich angeordnet und verantwortet. Schulin sprach deshalb von "normativer Untauglichkeit" des §43a (a. F.) [6].

Leider konnte das Rechtsgutachten nicht die erwartete Wirkung erzielen und keine Klärung der Rechtslage herbeiführen.

Einführung von Absatz 2 in §43a im Jahr 2009

In den 90er-Jahren gab es im Rahmen der psychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen erste Vereinbarungen zwischen Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Krankenkassen zur Finanzierung nichtärztlicher Leistungen, insbesondere auch von Heilpädagogen und Sozialarbeitern. Dies mündete in der sog. Sozialpsychiatrie-Vereinbarung als Anlage zum Bundesmantelvertrag-Ärzte [7]. Da in den 2000er-Jahren ein Ausstieg der Krankenkassen aus diesen Vereinbarungen drohte, sah sich der Gesetzgeber zu einer gesetzlichen Regelung gezwungen. Hiermit sollte eine Gefährdung etablierter Strukturen in der sozialpsychiatrischen Versorgung vermieden werden. Folgende Regelung wurde verabschiedet:

• §43a (2): Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, die unter ärztlicher Verantwortung in der ambulanten psychiatrischen Behandlung erbracht werden.

Damit haben versicherte Kinder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung Anspruch auf näspL in vollem Umfang ohne Einschränkung auf Diagnostik und Erstellung eines Behandlungsplanes, die dann auch durch die GKV in vollem Umfang finanziert werden.

Aktuelle Rechtsdiskussion: Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg

Seit 2 Jahren bemühen sich der Vorstand der DGSPJ und die BAG SPZ erneut um eine Klärung der Finanzierung der näspL. Hintergrund ist die ausbleibende Finanzierung dieses Leistungsbausteins bei mindestens einem Drittel der SPZ in Deutschland sowie die Tendenz der Sozialhilfeträger, eine Rechtspflicht nicht anzuerkennen und bestehende Vereinbarungen zu kündigen. Außerdem wurde durch Einführung des Abs. 2 in §43a SGB V die Finanzierungspflicht für näspL im Rahmen einer ambulanten psychiatrischen Behandlung durch die GKV anerkannt. Dies führt zu einer Ungleichbehandlung von Kindern und Jugendlichen mit vor allem körperlichen und geistigen Erkrankungen bzw. Behinderungen.

Die Diskussion zur Finanzierung der näspL hat durch das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (LSG BB) vom 12. 10. 2018 eine neue Dimension bekommen [8]. Das Urteil war notwendig geworden, da im Vorfeld das SPZ N. wegen einer ausbleibenden Vergütungsvereinbarung die Schiedsstelle des Landes Brandenburg angerufen hatte. Die GKV wollte dem SPZ lediglich 85 % der angesetzten Kosten vergüten. Das SPZ forderte eine vollumfängliche Finanzierung, da die näspL untrennbarer Bestandteil der SPZ-Behandlung seien und das SPZ keinerlei Leistungen der Frühförderung erbringt. Die Schiedsstelle schloss sich der Argumentation des SPZ an und legte die vollumfängliche Finanzierung aller Leistungsbestandteile des SPZ durch die GKV fest. Somit wurde quasi die 100-%-Pauschale der festgelegten Behandlungspauschale zugrunde gelegt. Dagegen klagte die AOK Nordost vor dem LSG BB. Bereits im Eilverfahren und nun auch im Urteil vom 12. 10. 2018 folgte das Gericht weitestgehend der Argumentation der Schiedsstelle.

Das LSG begründet seine Entscheidung mit einem "Umfassungsgrundsatz". Die für die SPZ maßgeblichen §§119/120 SGB V sprächen lediglich von "…leistungsfähiger und wirtschaftlicher sozialpädiatrischer Behandlung…" und mit Behandlungspauschalen würden "Die Leistungen der… sozialpädiatrischen Zentren… vergütet". An dieser Stelle finde sich keine Einschränkung des Leistungserbringungsrechts. Somit gesteht das LSG BB dem SPZ N. die Finanzierung der vollständigen SPZ-Behandlung (100 %) einschließlich der näspL durch die GKV zu. Das Urteil ist rechtskräftig, offenbar ohne dass eine Nichtzulassungsbeschwerde erhoben wurde.

Ausblick

Seit November 2018 gibt es zur Problematik §43a SGB V einen regen Austausch mit Prof. Andreas Hänlein, Leiter des Fachgebiets Wirtschafts-, Arbeits- und Sozialrecht am Institut für Wirtschaftsrecht der Universität Kassel. Prof. Hänlein hat zu diesem Thema in einer juristischen Zeitschrift publiziert [9] und ließ eine Masterarbeit erstellen. Er unterstützt die Aktivitäten der DGSPJ zur juristischen Klärung und empfiehlt ebenso die Angleichung der Wortlaute in §43a Abs. 1 und Abs. 2. Möglich wäre auch die Rückkehr der Formulierung zu Abs. 2 §119 SGB V im GRG von 1989.

Der Vorstand der DGSPJ bemüht sich jetzt um eine Klärung der Rechtslage auf Bundesebene. Dazu fand ein Gespräch mit einem Vertreter des Gesundheitsausschusses des Bundestages statt. Ein Antrag an den Gesundheitsausschuss zur Änderung des Wortlauts des §43a Abs. 1 wurde auf den Weg gebracht. Ziel muss es sein, den Wortlaut in §43a Abs. 1 SGB V dem des Abs. 2 anzugleichen. Um eine rechtlich klare Position für die Praxis zu haben, sollte diese Gesetzesänderung das Ziel sein. Die gegenwärtig formulierte Begrenzung der näspL auf die Erstellung eines Behandlungsplans entspricht nicht der Behandlungswirklichkeit in den SPZ und den Bedarfen von Kindern mit manifesten oder drohenden Behinderungen sowie chronischen Erkrankungen. Da es aber eine nicht unerhebliche Zahl von SPZ gibt, die Finanzierungsvereinbarungen mit Sozialhilfe- bzw. Jugendhilfeträgern zur Absicherung der näspL besitzen, gilt es auch mit dem nötigen Augenmaß vorzugehen und die sozialpädiatrische Versorgung in den Regionen nicht zu gefährden. Übergangsregelungen sind deshalb bis zur endgültigen rechtlichen Klärung notwendig und sinnvoll.

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Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Beitrag besteht.

Erschienen in: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91 (1) Seite 46-49